Сучасні підходи до діагностики та лікування пухлин головного мозку

(гліобластом, менінгіом та метастазів)

5,2 випадка на 100 тисяч населення
Показник захворюваності на злоякісні пухлини головного мозку у 2017 році за даними Національного канцер-реєстру України
Яка захворюваність на пухлини головного мозку в Україні?

За даними Національного канцер-реєстру України у 2017 показник захворюваності на злоякісні пухлини головного мозку – 5,2 випадки на 100 тисяч населення.

Показник захворюваності на пухлини головного мозку має статистичні розбіжності у різних вікових, соціальних i географічних групах, а також має чітку залежність від впливу низки екзогенних факторів.

До чинників розвитку пухлин головного мозку належать генетична схильність організму та вплив онкогенних вірусів. Також серед причин виникнення пухлин мозку розглядають вплив іонізуючого випромінювання та хімічних канцерогенів. Наприклад, в індустріально розвинених країнах злоякісні пухлини виявляють частіше.

Значне підвищення статистичних показників захворюваності на пухлини головного мозку протягом останніх десятиліть певною мірою пов'язане з загальнодоступністю методів ранньої діагностики пухлинного процесу таких як КТ та МРТ.

Співвідношення показників захворюваності на пухлини головного мозку в осіб чоловічої і жіночої статі становить 1,1:1,0. Частота виникнення пухлин головного мозку підвищена в осіб літнього віку та зростає після 60 років з кожними наступним десятиріччям життя.

Джерелом метастатичних пухлин головного мозку в чоловіків у 80 % випадків є рак легень, товстої кишки й нирок, а в жінок — рак грудної залози, легень, товстої кишки і меланоми.

Слід зазначити, що серед хворих із раковими захворюваннями, можливість ефективного лікування первинного вогнища збільшує час до появи віддалених метастазів, зокрема у головний мозок.
Які бувають пухлини головного мозку?

Серед пухлин головного мозку розрізняють первинні, що ростуть безпосередньо з тканини мозку, і вторинні, тобто метастатичні пухлини.

Серед первинних пухлин головного мозку найчастіше виявляються гліоми (50—55 %) та менінгіоми (22—23 %). На невриноми (шванноми) черепних нервів та пухлини гіпофіза припадає приблизно по 6—7 %.

Первинні злоякісні пухлини головного мозку становлять близько 1,4 % усіх виявлених злоякісних пухлин різних органів і систем людини.


За ступенем злоякісності анаплазії гліоми поділяють на чотири групи (WHO Grade I, II, III та IV). Пухлини I ступеня анаплазії (WHO Grade І) належать до біологічно найменш агресивних, а IV ступеня (гліобластоми) — до найагресивніших пухлин.
Тривалий головний біль, судомні напади, втрата свідомості, раптове порушення мовлення та рухів
Сигнальні симптоми пухлин мозку
Які прояви пухлин головного мозку?

Тяжкість стану пацієнта з пухлиною мозку обумовлена розташуванням та розмірами пухлини, виразністю набряку навколо пухлини, а також ступенем руйнування структур мозку та наявністю супутніх захворювань



Загальномозкові симптоми

Пов'язані переважно з підвищенням внутрішньочерепного тиску (гіпертензійним синдромом), що проявляється головним болем, блюванням, застійними дисками зорових нервів, а також додатковими ознаками: психічними порушеннями, епілептичними нападами, запамороченням.


Вогнищеві симптоми

Зумовлені безпосереднім локальним впливом пухлини на функціонально значущі ділянки мозку. Зокрема для ураження лобових часток. характері специфічні порушення психіки (лобова психіка): безініціативність, ослаблення уваги, пам'яті й інтелекту, дезорієнтування у місці й часі, депресія, або навпаки збудження, агресивність та зниження самокритики. До специфічних симптомів також належать порушення статики й ходи (астазія-абазія) та експересивного мовлення (моторна афазія) при ураженні мовного центру Брока.

Пухлини в проекції рухових центрів лобової частки спричинюють або симптоми подразнення у вигляді нападів фокальної (джексонівської) епілепсії моторного, сенсорного й сенсомоторного характеру. Або супроводжуються симптомами випадіння функції з розвитком моно- і геміпарезу, що переходять у плегію.

Пухлини скроневих часток проявляються епілептичними нападами з характерними слуховими, нюховими, смаковими, зоровими галюцинаціями. Також можливе порушення сприйняття мови (сенсорна афазія) у разі локалізації пухлини у верхній скроневій звивині домінантної півкулі (центр Верніке).

При пухлинному ураженні тім'яної частки спостерігаються порушення поверхневої чутливості, м'язово-суглобового та просторового відчуття переважно в протилежних від боку ушкодження кінцівках. Ушкодження кутової звивини домінантної півкулі призводить до порушення когнітивних функцій (читання, письма та рахування).

Пухлини потиличних часток на ранніх стадіях проявляються пониженням зору, надалі виникає випадіння полів зору та зорові галюцинації — фотопсії.

При ушкодженні мозочку спостерігаються хиткість тулуба та порушення координації рухів у вигляді атаксії, дисметрії та інтенційного тремору кінцівок. Також ранньою ознакою є поява внутрішньочерепної гіпертензії (головний біль, блювання, застійні диски зорових нервів), що зумовлено порушенням ліквороциркуляції з формуванням гідроцефалії.

Пухлинне ушкодження гіпофіза характеризується різноманітними гормональними порушеннями у вигляді зміни розмірів та пропорцій тіла, лактореєю, проявами дисфункції щитоподібної залози, статевих залоз та наднирників. Поряд з цим частим є розвиток зорових порушень у вигляді бітемпоральної геміанопсії.


Віддалені симптоми

Зумовлені супутнім набряком мозку та порушенням мозкового кровообігу, що спричинюють стиснення, зміщення та защемлення (вклинення) структур мозку. Це супроводжується прогредієнтним наростанням головного болю, блюванням, порушенням свідомості, підвищенням артеріального тиску з подальшим його зниженням, брадикардією, аритмією, окоруховими порушеннями, тонічними судомами, порушенням дихання, і потребує проведення термінових лікувальних заходів.
МРТ – магнітно-резонансна томографія
Основний сучасний метод первинної діагностики пухлин мозку – 1.5 Тесла та внутрішньовенне контрастуванняя
МРТ – магнітно-резонансна томографія

МРТ – високоінформативний метод дослідження, що має суттєві переваги порівняно з МСКТ у роздільній задатності та чутливості при візуалізації м'якотканних структур. Сучасні МРТ-3Т сканери (3 Тесла) дають змогу встановити топографоанатомічні особливості пухлин головного мозку, характер і ступінь залучення до пухлинного процесу прилеглих мозкових структур, а саме функціонально важливих зон головного мозку, окремих судин та нервів.

МРТ може бути використане для передопераційного картування, тобто визначення локалізації мовно-рухових зон мозку, це так звана, функціональна МРТ, провідних волокон білої мозкової речовини - МР-трактографія, дослідження магістральних артеріальних судин мозку і венозних колекторів МР-ангіографія, оцінки інтенсивності проходження крові через тканини мозку - МРТ-перфузія, та регіонарного дослідження метаболізму МР-спектроскопія.


МСКТ – мультиспіральна комп'ютерна томографія

МСКТ – завдяки доступності та швидкості сканування є методом первинної діагностики пухлин головного мозку. За допомогою МСКТ можлива безпосередня візуалізація пухлинного вогнища, визначення його розмірів та меж поширення, ступеня вираженості набряку та дислокації мозку. Цей метод також може стати корисним для виявлення структурних особливостей пухлини: ділянки звапнення, кісти, зони некрозу, або крововиливу в паренхіму пухлини. Крім того, за даними МСКТ можливо отримати уявлення про васкуляризацію, гістологічний тип та ступінь анаплазії пухлини.
Етапи лікування пухлин головного мозку
1
Хірургія
Хірургічне видалення пухлини у функціонально безпечних межах під контролем нейронавігації допомагає покращити стан хворого та отримати матеріал для гістологічного дослідження
2
Променева терапія
Радіотерапія та радіохірургія на лінійному прискорювачі з оптимізацією режиму та дози опромінення для зменшення навантаження на прилеглі структури мозку
3
Хіміотерапія
Вибір оптимальної схеми хіміотерапії обов’язково проводиться із урахуванням генетичного профілю пухлини
4
Амбулаторне спостереження
Динамічний контроль результатів лікування проводиться з регулярними консультаціями у клініці та МРТ (МСКТ) кожні 3-6 місяців
5500 – 6000
операцій
Щорічно проводиться в Україні з приводу пухлин головного мозку
Принципи хірургічного лікування пухлин головного мозку

Розвиток хірургічних технологій йде шляхом широкого використання нових методів нейровізуалізації (фМРТ, МР-трактографія) на доопераційному етапі, електрофізіологічного моніторингу мовних і рухових функцій під час операції, інтраопераційного використання ультразвукової, КТ і МРТ-діагностики та стереотаксичного відстеження хірургічних маніпуляцій з метою не тільки досягнення максимальної резекції пухлини, але, головним чином, для уникнення післяопераційного неврологічного дефіциту і інвалідизації пацієнтів.

Проведення хірургічного втручання при пухлинах головного мозку в першу чергу дозволяє досягти внутрішньої декомпресії для зменшення внутрішньочерепного тиску та отримати зразок пухлинної тканини для гістологічного діагнозу.

Використання сучасних хірургічних технологій в нейроонкології забезпечує можливість проведення оперативних втручань на тих структурах мозку, які раніше вважалися недосяжними. Окрім нейровізуалізуючих технологій, в першу чергу йдеться про прогресивні мікрохірургічні методики.

До передових нейрохірургічних технологій, що сприяють підвищенню радикальності і зниженню травматичності хірургічного втручання, належать хірургічні навігаційні системи, нейрохірургічні мікроскопи, лазерні та ендоскопічні технології, а також використання інтраопераційної флюоресценції та фотодинамічної терапії.
Системи мультимодальної нейронавигації
Є стандартом сучасної нейроонкології
Системи нейронавігації дозволяють з точністю до 1-2 мм встановити локалізацію пухлини в головному мозку та проводити контроль рухів хірурга в процесі видалення пухлини. Це допомагає уникнути зайвих розрізів, зменшити розміри трепанації черепа та запобігти травматизації мозку.

Крім того, сучасні системи мультимодальної навігації дозволяють проводити:

1. Суміщення даних різних методів обстеження – МРТ, КТ, фМРТ, МР-трактографія та ПЕТ
2. Передопераційне планування хірургічних втручань у віртуальному просторі
3. Відео-моніторинг хірургічних маніпуляцій
4. Оновлення даних в процесі операції

Використання нейронавігаційних систем пов'язують з більш ефективним, безпечним та повним видаленням внутрішньомозкових пухлин, що призводить до збільшення тривалості життя пацієнтів із злоякісними гліомами півкуль великого мозку.

Комбінація методів інтраопераційного електрофізіологічного моніторингу головного мозку з нейронавігацією дозволяє проводити у більшості пацієнтів тотальну резекцію пухлинної тканини та уникати стійкого післяопераційного дефіциту.

Стереотаксичну хірургічну техніку (рамкова навігація) застосовують для проведення біопсії, видалення невеликих глибоко розташованих внутрішньомозкових пухлин, аспірації кістозного вмісту пухлини, інтерстиціальної лазерної термодеструкції, внутрішньо­пухлинної імплантації джерел радіоактивного випромінювання.

Використання лазерних технологій під час видалення пухлин головного мозку дає змогу забезпечити високий ступінь точності лазерно-мікрохірургічних маніпуляцій, локальний дозований вплив на пухлинну тканину та надійний гемостаз.

Ефекти лазерного впливу можна описати як лазерний розтин, лазерна вапоризація, лазерна коагуляція та лазерна термодеструкція. Характер патоморфологічних змін залежить від спектру лазерного випромінювання, а ступінь їх прояву від інтенсивності випромінювання та часу опромінення (сумарної дози та вихідної потужності).

Методика інтраопераційної флуоресценції відкриває новий шлях до вирішення питання збільшення ступеня радикальності хірургічних втручань при гліомах головного мозку.

У клінічній практиці найбільшого поширення здобула інтраопераційна флуоресценція пухлин головного мозку з використанням флуоресцеїну натрію та 5-амінолівулінової кислоти (5-АЛК).

Застосування інтраопераційної флуоресценції при гліобластомах дозволяє візуалізувати ділянки поширення пухлини поза межами визначеними за допомогою нейронавігації (різниця між даними методик сягає 10 мм).
Технологія флюоресценції
Дозволяє підсвітити та безпечно видалити ті ділянки пухлини, що приховані у глибині мозку
Методика інтраопераційної флуоресценції відкриває новий шлях до вирішення питання збільшення радикальності хірургічних втручань при гліомах головного мозку.

У клінічній практиці найбільшого поширення здобула інтраопераційна флуоресценція з використанням флуоресцеїну натрію та 5-амінолівулінової кислоти (5-АЛК).

Застосування інтраопераційної флуоресценції при гліобластомах та анапластічніх гліомах дозволяє візуалізувати ділянки поширення пухлини в глибині мозку, які не можна побачити неозброєним оком. Технологія флюоресценції має чутливість ідентифікації пухлинної тканини 91% та допомагає провести тотальне видалення пухлин у 75% спостережень.
Тільки рання активізація пацієнта після операції дозволяє природнім шляхом прискорити відновлення
Чи потрібна реабілітація після видалення пухлин головного мозку?

Основною метою при лікуванні пухлин головного мозку є збереження якості життя пацієнта та його швидке повернення до звичної соціальної активності. Тому запровадження заходів ранньої реабілітації протягом перших 5-7 днів після операції, є стимулом для подальшого відновлення.

Ключовими передумовами для цього є:
1. Запобігання ушкодженню здорових ділянок мозку під час операції.
2. Максимальне скорочення часу перебування у реанімації або повернення пацієнта у палату одразу після операції.
3. Вертикалізація пацієнта з першого дня після операції.
4. Нагляд нейрореабілітолога та раннє призначення комплексу вправ з лікувальної фізкультури.
5. Відсутність косметичних наслідків операції.

Такий підхід у нашій клініці забезпечує сприятливий функціональний, психологічний та емоційний ефект для пацієнта та дозволяє уникнути необхідності у тривалій і високовартісній реабілітації.

Проведення променевої терапії достовірно підвищує тривалість життя
хворих на пухлини головного мозку
Променева терапія

Променева терапія (радіотерапія) відіграє ключову роль після хірургічного видалення злоякісних пухлин головного мозку, а також при неоперабельних пухлинах глибинної локалізації, множинних метастатичних пухлинах або пухлинах, що вражають критичні зони мозку.

Проведення променевої терапії доведено підвищує тривалість життя хворих на пухлини головного мозку. Рандомізовані дослідження показали, що середній термін життя після хірургічного видалення злоякісних гліом при стероїдній підтримці складає 3-6 місяців, тоді як застосування променевої терапії подовжує цей час до 14-24 місяців.

Поєднання хірургічного лікування з післяопераційною променевою та хіміотерапією у хворих з гліобластомами дозволяє досягнути однорічної виживаності у 46%, а трирічної у 18%, серед хворих з анапластичними гліомами комбіноване лікування призводить до однорічної виживаності у 80%, трирічної у 39% та п’ятирічної у 18%.

Променеву терапію проводять із застосуванням рентгено- і гамма-терапевтичних апаратів, лінійних прискорювачів, систем томотерапії, протонних випромінювачів. Стандартна доза коливається від 45 до 60 Грей. Курс радіотерапії може сягати 8-12 тижнів, в залежності від величини щоденної дози. Сучасний підхід у нейрорадіології – це гіпофракційна радіотерапія, яка дозволяє скоротити курс опромінення до 1-2 тижнів.

Альтернативу «відкритим» хірургічних втручань при пухлинах мозку становить стереотаксична радіохірургія, яку проводять за допомогою гамма-ножа, лінійного прискорювача або циклотрона шляхом впливу на пухлинні вогнища випромінювання високих доз з мінімальним променевими «пошкодженням» суміжних мозкових структур.

Метод стереотаксической радіохірургії, що застосовується при пухлинах, діаметр яких НЕ перевищує 3 см, розташованих у глибинних відділах і «критичних» зонах мозку, є високоефективним як при доброякісних (невринома, менінгіома, пінеалома, аденома гіпофіза), так і внутрішньомозкових злоякісних пухлинах і метастазах раку.


Хіміотерапія

Складним розділом нейроонкології є використання хіміотерапії при злоякісних пухлинах головного мозку. Сучасні хіміопрепарати проявляють свою ефективність головним чином в комплексі з хірургічним видаленням пухлини і радіотерапією. На жаль, при гліомах IV ступеня злоякісності застосування антибластичних хіміопрепаратів не обумовлює достовірне збільшення термінів ремісії без прогресування процесу. У цих випадках результативність застосування хіміотерапії поступається променевому впливу на пухлину. Більш того, деякі хіміопрепарати можуть викликати резистентність пухлини, що знижує ефективність радіотерапії.

Обов'язковою умовою призначення протипухлинної хіміотерапії є гістологічна верифікація пухлини, виявлення ознак малігнізації та визначення індивідуальної чутливості. З метою зниження токсичного впливу хіміотерапії на організм хворого в клінічній практиці використовують метод локального введення протипухлинного агента в ложе видаленої пухлини в вигляді полімеризованої форми пролонгованої дії або інфузія лікарського препарату за допомогою резервуара Ommaya.

Спеціального вивчення вимагає проблема імунології пухлинного росту і питання імунотерапії (специфічної і неспецифічної) пухлин головного мозку. Слід зазначити, що чинне уявлення про тотальну імунодепресію і доцільність стимуляції клітин системи імунітету при злоякісних пухлинах не носить універсальний характер і вимагає принципової корекції. Необхідно враховувати, що не завжди і не на всіх етапах розвитку пухлинного процесу імунотерапія може дати бажаний результат (потрібні чіткі критерії її застосування), а також той фактор, що пухлина може мати величезні потенційні можливості протистояти імунному впливу. Більше того, імуностимулюючі речовини на певних стадіях розвитку пухлинного процесу можуть прискорювати ріст пухлини.


Медикаментозна терапія

Основним препаратом, який забезпечує протинабряковий лікувальний ефект при пухлинах головного мозку є дексаметазон, який залежно від характеру ступеня вираженості набряку мозку і клінічних проявів внутрішньочерепного тиску призначають у дозі від 8 до 48 мг на добу. За умов прогресуючої внутрішньочерепної гіпертензії водночас вводять салуретики (фуросемід та манітол).


Показники якості життя – є основними критеріями оцінки ефективності лікування
та важливим прогностичним критерієм при оцінці результатів комбінованої терапії хворих з пухлинами мозку
Якість життя

Незважаючи на вдосконалення методів діагностики та лікування, прогноз для пацієнтів із злоякісними гліомами залишається несприятливим. Тому забезпечення підвищення якості життя є основною метою лікувальних заходів з моменту встановлення діагнозу. При оцінці результативності лікування хворих з онкологічною патологією показники якості життя є основними критеріями оцінки ефективності лікування і важливим прогностичним критерієм наслідків.

Якість життя є інтегральною характеристикою фізичного, психологічного, емоційного і соціального функціонування людини, що включає і суб’єктивне сприйняття життєдіяльності самим хворим.

Показник якості життя залежить від багатьох чинників: віку хворого, статі, локалізації пухлини, гістобіологічних характеристик пухлини, методики лікування та тощо. Традиційні методи оцінки результатів лікування, такі як дані нейровізуалізуючих методів дослідження, термін життя та ремісії не дають уявлення про соціальні та психологічні наслідки лікування.

З метою покращення показників якості життя проводиться післяопераційне відновне лікування з урахуванням типу та ступеня передопераційних і післяопераційних неврологічних порушень, взаємовідношення пухлини із функціонально важливими зонами та патогістологічних характеристик пухлини.

Курс комбінованого відновного лікування може включати медикаментозну терапію, лазерну терапію, електростимуляцію, лікувальну фізкультуру та масаж. Проведена оцінка якості життя, як клінічний результат відновного лікування, розглядається у порівняльному аспекті з якістю життя у доопераційному і у ранньому післяопераційному періодах.

Для більшості внутрішньомозкових пухлин головного мозку характерний рецидивуючий перебіг
Що вимагає регулярного контролю за станом хворого, підтримки родини та психологічної допомоги
Прогноз

Для пухлин головного мозку характерний рецидивуючий перебіг. Тобто у більшості випадків попри проведення комбінованої терапії, пухлини головного мозку мають схильність з'являтися знову.

Факторами, що сприяють подовженню безрецидивного періоду та зростанню загальної тривалості життя є:
– Низький ступінь анаплазії пухлини;
– Молодий вік пацієнта (до 45 років);
– Радикальне видалення пухлини;
– Відсутність неврологічних порушень у післяопераційному періоді.

Серед усіх пацієнтів, що страждають пухлинами головного мозку, кращі показники виживання спостерігаються у молодших пацієнтів (20-44 роки) порівняно із більш дорослими. Середня тривалість життя є найкоротшою при гліобластомах у кожній з вікових груп, при цьому чим старшим є пацієнт тим виживаність є меншою.

У середньому при гліобластомах безрецидивний період становить 14-16 місяців, при тривалості життя 24-28 місяців. Поєднання хірургічного лікування з післяопераційною променевою та хіміотерапією у хворих з гліобластомами дозволяє досягнути трирічної виживаності у 18-23%.

При дифузних та анапластичних гліомах вдається забезпечити подовження тривалості життя до 5-10 років, за умови проведення повного циклу комбінованої терапії та дотримання рекомендацій щодо способу життя і харчування.


Диспансеризація

Хворі з пухлинами головного мозку підлягають диспансерному обліку в онколога (за місцем проживання). При злоякісних пухлинах КТ/МРТ проводять кожні 3-6 міс., а при доброякісних — кожні 6—12 міс. У разі рецидиву захворювання в кожному конкретному випадку вирішують питання про показання або протипоказання до проведення повторного хірургічного втручання або ад'ювантної терапії.