Клиника
Нейроонкологии
Рус
Пн - Пт
8.00 - 16.00
8.00 - 16.00
Современные подходы
к диагностике и лечению
глиобластом головного мозга
Глиобластома головного мозга
Глиобластома является наиболее агрессивной злокачественной опухолью головного мозга. Глиобластомы относятся к глиомам, поэтому возникают только в пределах центральной нервной системы (головной и спинной мозг) и не дают метастазы в другие органы. По статистике каждая третья глиома является глиобластомой и встречается 3-4 случаях на 100 000 человек.
Разновидности глиобластом
В современной нейроонкологии выделяют первичные и вторичные глиобластомы, которые отличаются по генетической структуре (мутация гена IDH), возникают в разные периоды жизни и имеют отличия в реакции на лечение и прогноз.
Первичные глиобластомы (IDH-wildtype) составляют более 90% глиобластом, как правило, обнаруживаются после 60 лет (средний возраст 62 года) и характеризуются быстрым появлением симптомов (история заболевания до 4 месяцев). Наиболее часто первичные глиобластомы поражают височную и теменную долю мозга. При проведении комбинированного лечения (операция с последующей лучевой и химиотерапией) первичных глиобластом средняя продолжительность жизни составляет 15 месяцев.
В свою очередь, вторичные глиобластомы (IDH-mutant) выявляются преимущественно в лобной доле головного мозга в более раннем возрасте (средний возраст 44 года). Этот тип глиобластом расценивается как результат перерождения менее агрессивных глиом (диффузная или анапластическая астроцитома), поэтому неврологические нарушения могут беспокоить в течении длительного времени (в среднем 15 месяцев). Прогноз при вторичных глиобластомах более благоприятный, и средняя продолжительность жизни составляет 31 месяц.
Подходы к лечению глиобластом в нейрохирургии
Лечение глиом головного мозга — одна из наиболее сложных проблем нейроонкологии. Если ранее больных с глиобластомами рассматривали как прогностически безнадежных, а методом выбора их лечения считали преимущественно паллиативные операции, то есть направленные на облегчение симптомов заболевания, и лучевую терапию (часто без положительного эффекта).
С внедрением в клиническую практику современных методов нейровизуализации и цифровых хирургических технологий определились перспективы удаления опухоли в пределах функционально обоснованных границ с обеспечением после операции высокого качества жизни.
В основе лечения больных с глиобластомами головного мозга лежит комплексный подход, который предусматривает хирургическое удаление опухоли и последующее применение адъювантных методов лечения: лучевой терапии и химиотерапии.
Глиобластома является наиболее агрессивной злокачественной опухолью головного мозга. Глиобластомы относятся к глиомам, поэтому возникают только в пределах центральной нервной системы (головной и спинной мозг) и не дают метастазы в другие органы. По статистике каждая третья глиома является глиобластомой и встречается 3-4 случаях на 100 000 человек.
Разновидности глиобластом
В современной нейроонкологии выделяют первичные и вторичные глиобластомы, которые отличаются по генетической структуре (мутация гена IDH), возникают в разные периоды жизни и имеют отличия в реакции на лечение и прогноз.
Первичные глиобластомы (IDH-wildtype) составляют более 90% глиобластом, как правило, обнаруживаются после 60 лет (средний возраст 62 года) и характеризуются быстрым появлением симптомов (история заболевания до 4 месяцев). Наиболее часто первичные глиобластомы поражают височную и теменную долю мозга. При проведении комбинированного лечения (операция с последующей лучевой и химиотерапией) первичных глиобластом средняя продолжительность жизни составляет 15 месяцев.
В свою очередь, вторичные глиобластомы (IDH-mutant) выявляются преимущественно в лобной доле головного мозга в более раннем возрасте (средний возраст 44 года). Этот тип глиобластом расценивается как результат перерождения менее агрессивных глиом (диффузная или анапластическая астроцитома), поэтому неврологические нарушения могут беспокоить в течении длительного времени (в среднем 15 месяцев). Прогноз при вторичных глиобластомах более благоприятный, и средняя продолжительность жизни составляет 31 месяц.
Подходы к лечению глиобластом в нейрохирургии
Лечение глиом головного мозга — одна из наиболее сложных проблем нейроонкологии. Если ранее больных с глиобластомами рассматривали как прогностически безнадежных, а методом выбора их лечения считали преимущественно паллиативные операции, то есть направленные на облегчение симптомов заболевания, и лучевую терапию (часто без положительного эффекта).
С внедрением в клиническую практику современных методов нейровизуализации и цифровых хирургических технологий определились перспективы удаления опухоли в пределах функционально обоснованных границ с обеспечением после операции высокого качества жизни.
В основе лечения больных с глиобластомами головного мозга лежит комплексный подход, который предусматривает хирургическое удаление опухоли и последующее применение адъювантных методов лечения: лучевой терапии и химиотерапии.
Этапы и методы лечения глиобластом головного мозга
1
Хирургия
Хирургическое удаление опухоли в функционально безопасных пределах под контролем нейронавигации помогает улучшить состояние больного и получить материал для гистологического исследования
2
Лучевая терапия
Радиотерапия и радиохирургия на линейном ускорителе с оптимизацией режима и дозы облучения для уменьшения нагрузки на прилегающие структуры мозга
3
Химиотерапия
Выбор оптимальной схемы химиотерапии обязательно проводится с учетом генетического профиля опухоли
4
Амбулаторное наблюдение
Динамический контроль результатов лечения проводится с регулярными консультациями в клинике и МРТ (МСКТ) каждые 3-6 месяцев
Первичная диагностика глиобластом головного мозга
МРТ – высокоинформативный метод исследования, имеет существенные преимущества по сравнению с МСКТ в разрешении и чувствительности при визуализации мягкотканных структур. Современные МРТ-3Т сканеры (3 Тесла) позволяют установить топографоанатомические особенности опухолей головного мозга, характер и степень вовлеченности в опухолевый процесс прилегающих мозговых структур, а именно функционально важных зон головного мозга, отдельных сосудов и нервов.
МРТ может быть использовано для предоперационного картирования, то есть определения локализации речевых и двигательных зон мозга, это так называемая функциональная МРТ; проводящих волокон белого мозгового вещества – МР-трактография; исследования магистральных артериальных сосудов мозга и венозных коллекторов – МР-ангиография; оценки интенсивности прохождения крови через ткани мозга – МРТ-перфузия; и регионарного исследования метаболизма – МР-спектроскопия.
МРТ – высокоинформативный метод исследования, имеет существенные преимущества по сравнению с МСКТ в разрешении и чувствительности при визуализации мягкотканных структур. Современные МРТ-3Т сканеры (3 Тесла) позволяют установить топографоанатомические особенности опухолей головного мозга, характер и степень вовлеченности в опухолевый процесс прилегающих мозговых структур, а именно функционально важных зон головного мозга, отдельных сосудов и нервов.
МРТ может быть использовано для предоперационного картирования, то есть определения локализации речевых и двигательных зон мозга, это так называемая функциональная МРТ; проводящих волокон белого мозгового вещества – МР-трактография; исследования магистральных артериальных сосудов мозга и венозных коллекторов – МР-ангиография; оценки интенсивности прохождения крови через ткани мозга – МРТ-перфузия; и регионарного исследования метаболизма – МР-спектроскопия.
Современные стандарты хирургии глиобластом
Использование современных хирургических технологий в нейроонкологии обеспечивает возможность проведения оперативных вмешательств на тех структурах мозга, которые раньше считались недостижимыми.
Развитие хирургических технологий идет по пути широкого использования новых методов нейровизуализации (фМРТ, МР-трактография) на дооперационном этапе, электрофизиологического мониторинга речевых и двигательных функций во время операции, интраоперационного использования ультразвуковой, КТ и МРТ-диагностики и стереотаксического отслеживания хирургических манипуляций, с целью не только достижения максимальной резекции опухоли, но, главным образом, во избежание послеоперационного неврологического дефицита и инвалидизации пациента.
Проведение хирургического вмешательства при опухолях головного мозга в первую очередь позволяет достичь внутренней декомпрессии, для уменьшения внутричерепного давления, и получить образец опухолевой ткани, для гистологического диагноза. Это является основным общепризнаным принципом лечения опухолей головного мозга.
К передовым нейрохирургическим технологиям, способствующим повышению радикальности и снижению травматичности хирургического вмешательства, принадлежат хирургические навигационные системы, нейрохирургические микроскопы, лазерные и эндоскопические технологии, а также использование интраоперационной флюоресценции и фотодинамической терапии.
Использование современных хирургических технологий в нейроонкологии обеспечивает возможность проведения оперативных вмешательств на тех структурах мозга, которые раньше считались недостижимыми.
Развитие хирургических технологий идет по пути широкого использования новых методов нейровизуализации (фМРТ, МР-трактография) на дооперационном этапе, электрофизиологического мониторинга речевых и двигательных функций во время операции, интраоперационного использования ультразвуковой, КТ и МРТ-диагностики и стереотаксического отслеживания хирургических манипуляций, с целью не только достижения максимальной резекции опухоли, но, главным образом, во избежание послеоперационного неврологического дефицита и инвалидизации пациента.
Проведение хирургического вмешательства при опухолях головного мозга в первую очередь позволяет достичь внутренней декомпрессии, для уменьшения внутричерепного давления, и получить образец опухолевой ткани, для гистологического диагноза. Это является основным общепризнаным принципом лечения опухолей головного мозга.
К передовым нейрохирургическим технологиям, способствующим повышению радикальности и снижению травматичности хирургического вмешательства, принадлежат хирургические навигационные системы, нейрохирургические микроскопы, лазерные и эндоскопические технологии, а также использование интраоперационной флюоресценции и фотодинамической терапии.
Нейронавигация и интраоперационная визуализация
Системы нейронавигации позволяют с точностью до 1-2 мм установить локализацию опухоли в головном мозге и проводить контроль движений хирурга в процессе удаления опухоли. Это помогает избежать лишних разрезов, уменьшить размеры трепанации черепа и предотвратить травматизацию мозга.
Определение функциональной принадлежности конкретных участков мозга называется картированием. Данные предоперационного картирования получение с помощью функциональной МРТ или МР-трактографии используются в нейронавигации. И в дополнении с электрофизиологическим мониторингом позволяет проводить у большинства пациентов тотальную резекцию опухолевой ткани без послеоперационного дефицита.
Методика интраоперационной флуоресценции открывает новый путь к решению вопроса увеличения радикальности хирургических вмешательств при глиобластомаъ головного мозга.Применение интраоперационной флуоресценции при глиобластомах и анапластических глиомах позволяет визуализировать участки распространения опухоли в глубине мозга, которые нельзя увидеть невооруженным глазом.
Системы нейронавигации позволяют с точностью до 1-2 мм установить локализацию опухоли в головном мозге и проводить контроль движений хирурга в процессе удаления опухоли. Это помогает избежать лишних разрезов, уменьшить размеры трепанации черепа и предотвратить травматизацию мозга.
Определение функциональной принадлежности конкретных участков мозга называется картированием. Данные предоперационного картирования получение с помощью функциональной МРТ или МР-трактографии используются в нейронавигации. И в дополнении с электрофизиологическим мониторингом позволяет проводить у большинства пациентов тотальную резекцию опухолевой ткани без послеоперационного дефицита.
Методика интраоперационной флуоресценции открывает новый путь к решению вопроса увеличения радикальности хирургических вмешательств при глиобластомаъ головного мозга.Применение интраоперационной флуоресценции при глиобластомах и анапластических глиомах позволяет визуализировать участки распространения опухоли в глубине мозга, которые нельзя увидеть невооруженным глазом.
Лучевая терапия
Лучевая терапия (радиотерапия) играет ключевую роль после хирургического удаления злокачественных опухолей головного мозга, а также при неоперабельных опухолях глубинной локализации, множественных метастатических опухолях или опухолях, поражающих критические зоны мозга.
Лучевую терапию проводят с применением рентгено- и гамма-терапевтических аппаратов, линейных ускорителей, систем томотерапии, протонных излучателей. Стандартная доза колеблется от 45 до 60 Грей. Курс радиотерапии может достигать 8-12 недель, в зависимости от величины ежедневной дозы. Современный подход в нейрорадиологии – это гипофракционная радиотерапия, которая позволяет сократить курс облучения до 1-2 недель.
Химиотерапия
Современные химиопрепараты проявляют свою эффективность главным образом в комплексе с хирургическим удалением опухоли и радиотерапией. Обязательным условием назначения противоопухолевой химиотерапии является гистологическая верификация опухоли, выявления признаков малигнизации и определения индивидуальной чувствительности. Для этого необходимым является молекулярно-генетическое исследование – определение мутации гена IDH и уровня метилирования промотера MGMT.
Специального изучения требует проблема иммунологии опухолевого роста и вопросы иммунотерапии (специфической и неспецифической) опухолей головного мозга. Следует отметить, что существующее представление о тотальной иммунодепрессии и целесообразности стимуляции клеток системы иммунитета при злокачественных опухолях не носит универсальный характер и требует принципиальной коррекции.
Необходимо учитывать, что не всегда и не на всех этапах развития опухолевого процесса иммунотерапия может дать желаемый результат (нужны четкие критерии ее применения), а также тот фактор, что опухоль может иметь огромные потенциальные возможности противостоять иммунному воздействию. Более того, иммуностимулирующие вещества на определенных стадиях развития опухолевого процесса могут ускорять рост опухоли.
Лучевая терапия (радиотерапия) играет ключевую роль после хирургического удаления злокачественных опухолей головного мозга, а также при неоперабельных опухолях глубинной локализации, множественных метастатических опухолях или опухолях, поражающих критические зоны мозга.
Лучевую терапию проводят с применением рентгено- и гамма-терапевтических аппаратов, линейных ускорителей, систем томотерапии, протонных излучателей. Стандартная доза колеблется от 45 до 60 Грей. Курс радиотерапии может достигать 8-12 недель, в зависимости от величины ежедневной дозы. Современный подход в нейрорадиологии – это гипофракционная радиотерапия, которая позволяет сократить курс облучения до 1-2 недель.
Химиотерапия
Современные химиопрепараты проявляют свою эффективность главным образом в комплексе с хирургическим удалением опухоли и радиотерапией. Обязательным условием назначения противоопухолевой химиотерапии является гистологическая верификация опухоли, выявления признаков малигнизации и определения индивидуальной чувствительности. Для этого необходимым является молекулярно-генетическое исследование – определение мутации гена IDH и уровня метилирования промотера MGMT.
Специального изучения требует проблема иммунологии опухолевого роста и вопросы иммунотерапии (специфической и неспецифической) опухолей головного мозга. Следует отметить, что существующее представление о тотальной иммунодепрессии и целесообразности стимуляции клеток системы иммунитета при злокачественных опухолях не носит универсальный характер и требует принципиальной коррекции.
Необходимо учитывать, что не всегда и не на всех этапах развития опухолевого процесса иммунотерапия может дать желаемый результат (нужны четкие критерии ее применения), а также тот фактор, что опухоль может иметь огромные потенциальные возможности противостоять иммунному воздействию. Более того, иммуностимулирующие вещества на определенных стадиях развития опухолевого процесса могут ускорять рост опухоли.
Прогноз
Для опухолей головного мозга характерно рецидивирующее течение. То есть в большинстве случаев несмотря на проведение комбинированной терапии, опухоли головного мозга имеют склонность появляться снова.
Среди всех пациентов, страдающих опухолями головного мозга, лучшие показатели выживаемости наблюдаются у более молодых пациентов (20-44 года) по сравнению с более взрослыми. Средняя продолжительность жизни является кратчайшей при глиобластомах в каждой из возрастных групп, при этом, чем старше является пациент, тем выживаемость меньше.
В среднем при глиобластомах безрецидивный период составляет 14-16 месяцев, при продолжительности жизни 24-28 месяцев. Сочетание хирургического лечения с послеоперационной лучевой и химиотерапией у больных с глиобластомой позволяет достичь трехлетней выживаемости в 18-23%.
Для опухолей головного мозга характерно рецидивирующее течение. То есть в большинстве случаев несмотря на проведение комбинированной терапии, опухоли головного мозга имеют склонность появляться снова.
Среди всех пациентов, страдающих опухолями головного мозга, лучшие показатели выживаемости наблюдаются у более молодых пациентов (20-44 года) по сравнению с более взрослыми. Средняя продолжительность жизни является кратчайшей при глиобластомах в каждой из возрастных групп, при этом, чем старше является пациент, тем выживаемость меньше.
В среднем при глиобластомах безрецидивный период составляет 14-16 месяцев, при продолжительности жизни 24-28 месяцев. Сочетание хирургического лечения с послеоперационной лучевой и химиотерапией у больных с глиобластомой позволяет достичь трехлетней выживаемости в 18-23%.
Отправить снимки
для дистанционной консультации
для дистанционной консультации
Вы можете отправить нам фотографии пленки с МРТ или МСКТ, снятые на обычный смартфон, или архив данных с CD диска. Большие файлы можно переслать через fex.net или google.drive и отправить ссылку в комментарии
