Клиника
Нейроонкологии
Рус
Пн - Пт
8.00 - 16.00
 

Современные подходы к диагностике и лечению опухолей головного мозга (глиобластом, менингиом и метастазов)

5,2 случая на 100 тысяч населения
Показатель заболеваемости злокачественными опухолями головного мозга в 2017 году по данным Национального канцер-реестра Украины
Какая заболеваемость опухолями головного мозга в Украине?

Показатель заболеваемости опухолями головного мозга имеет статистические различия в различных возрастных, социальных i географических группах, а также имеет четкую зависимость от влияния ряда экзогенных факторов.

К факторам развития опухолей головного мозга относятся генетическая предрасположенность организма и влияние онкогенных вирусов. Также среди причин возникновения опухолей мозга рассматривают влияние ионизирующего излучения и химических канцерогенов. Например, в индустриально развитых странах злокачественные опухоли обнаруживают чаще.

Значительное повышение статистических показателей заболеваемости на опухоли головного мозга в течение последних десятилетий в определенной степени связано с общедоступностью методов ранней диагностики опухолевого процесса, таких как КТ и МРТ.

Соотношение показателей заболеваемости на опухоли головного мозга у лиц мужского и женского пола составляет 1,1: 1,0. Частота возникновения опухолей головного мозга повышена у лиц пожилого возраста и растет после 60 лет с каждыми следующими десятилетием жизни.

Источником метастатических опухолей головного мозга у мужчин в 80% случаев есть рак легких, толстой кишки и почек, а у женщин – рак молочной железы, легких, толстой кишки и меланомы.

Следует отметить, что среди больных с раковыми заболеваниями, возможность эффективного лечения первичного очага увеличивает время до появления отдаленных метастазов, в частности в головной мозг.

Какие виды опухолей головного мозга существуют?

Среди опухолей головного мозга различают первичные, растущие прямо из ткани мозга, и вторичные, то есть метастатические опухоли.

Среди первичных опухолей головного мозга чаще всего обнаруживаются глиомы (50-55%) и менингиомы (22-23%). На невриномы (шванномы) черепных нервов и опухоли гипофиза приходится примерно по 6-7%.

Первичные злокачественные опухоли головного мозга составляют около 1,4% всех выявленных злокачественных опухолей различных органов и систем человека.По степени злокачественности анаплазии глиомы делятся на четыре группы (WHO Grade I, II, III и IV). Опухоли I степени анаплазии (WHO Grade I) относятся к биологически наименее агрессивных, а IV степени (глиобластомы) – к наиболее агрессивным опухолям.
Продолжительная головная боль, судорожные припадки, потеря сознания, внезапное нарушение речи и движений
Сигнальные симптомы опухолей головнго мозга
Какие проявления и симптомы опухолей головного мозга?

Тяжесть состояния пациента с опухолью мозга обусловлена ​​расположением и размерами опухоли, выразительностью отека вокруг опухоли, а также степенью разрушения структур мозга и наличием сопутствующих заболеваний


Общемозговые симптомы опухолей головного мозга
Связаны преимущественно с повышением внутричерепного давления (гипертензионным синдромом), что проявляется головной болью, рвотой, застойными дисками зрительных нервов, а также дополнительными признаками: психическими нарушениями, эпилептическими припадками, головокружением.


Очаговые симптомы опухолей головного мозга
Обусловленные непосредственным локальным воздействием опухоли на функционально значимые участки мозга. В частности для поражения лобных долей характерные специфические нарушения психики (лобная психика): безынициативность, ослабление внимания, памяти и интеллекта, дезориентация в месте и времени, депрессия, или наоборот возбуждение, агрессивность и снижение самокритики. К специфическим симптомам также относятся нарушения статики и походки (астазия-абазия) и экспрессивной речи (моторная афазия) при поражении языкового центра Брока.

Опухоли в проекции двигательных центров лобной доли вызывают или симптомы раздражения в виде приступов фокальной (джексоновской) эпилепсии моторного, сенсорного и сенсомоторного характера. Или сопровождаются симптомами выпадения функции с развитием моно- и гемипареза, что переходят в плегию.

Опухоли височных долей проявляются эпилептическими приступами с характерными слуховыми, обонятельными, вкусовыми, зрительными галлюцинациями. Также возможно нарушение восприятия речи (сенсорная афазия) при локализации опухоли в верхней височной извилине доминантного полушария (центр Вернике).

При опухолевом поражении теменной доли наблюдаются нарушения поверхностной чувствительности, мышечно-суставного и пространственного ощущения преимущественно в противоположных от стороны повреждения конечностях. Повреждения угловой извилины доминантного полушария приводит к нарушению когнитивных функций (чтения, письма и счета).Опухоли затылочных долей на ранних стадиях проявляются понижением зрения, в дальнейшем возникает выпадение полей зрения и зрительные галлюцинации – фотопсии.

При повреждении мозжечка наблюдаются шаткость туловища и нарушение координации движений в виде атаксии, дисметрии и интенционного тремора конечностей. Также ранним признаком является появление внутричерепной гипертензии (головная боль, рвота, застойные диски зрительных нервов), что обусловлено нарушением ликвороциркуляции с формированием гидроцефалии.

Опухолевое повреждение гипофиза характеризуется разнообразными гормональными нарушениями в виде изменения размеров и пропорций тела, лактореей, проявлениями дисфункции щитовидной железы, половых желез и надпочечников. Наряду с этим частым является развитие зрительных нарушений в виде битемпоральной гемианопсии.

Отдаленные симптомы
Обусловленные сопутствующим отеком мозга и нарушением мозгового кровообращения, вызывают сжатие, смещение и защемление (вклинение) структур мозга. Это сопровождается прогредиентным нарастанием головной боли, рвотой, нарушением сознания, повышением артериального давления с последующим его снижением, брадикардией, аритмией, глазодвигательными нарушениями, тоническими судорогами, нарушением дыхания, и требует проведения срочных лечебных мероприятий.
МРТ – магнитно-резонансная томография
Основной современный метод первичной диагностики опухолей мозга - 1.5 Тесла и внутривенное контрастуванняя
МРТ – магнитно-резонансная томография

МРТ – высокоинформативный метод исследования, имеет существенные преимущества по сравнению с МСКТ в разрешении и чувствительности при визуализации мягкотканных структур. Современные МРТ-3Т сканеры (3 Тесла) позволяют установить топографоанатомические особенности опухолей головного мозга, характер и степень вовлеченности в опухолевый процесс прилегающих мозговых структур, а именно функционально важных зон головного мозга, отдельных сосудов и нервов.

МРТ может быть использовано для предоперационного картирования, то есть определения локализации речевых и двигательных зон мозга, это так называемая функциональная МРТ; проводящих волокон белого мозгового вещества – МР-трактография; исследования магистральных артериальных сосудов мозга и венозных коллекторов – МР-ангиография; оценки интенсивности прохождения крови через ткани мозга – МРТ-перфузия; и регионарного исследования метаболизма – МР-спектроскопия.


МСКТ мультиспиральная компьютерная томография

МСКТ – благодаря доступности и скорости сканирования является методом первичной диагностики опухолей головного мозга. С помощью МСКТ возможна непосредственная визуализация опухолевого очага, определения его размеров и границ распространения, степени выраженности отека и дислокации мозга. Этот метод также может стать полезным для выявления структурных особенностей опухоли: участки обызвествления, кисты, зоны некроза, или кровоизлияния в паренхиму опухоли. Кроме того, по данным МСКТ можно получить представление о васкуляризации, гистологическом типе и степени анаплазии опухоли.

Этапы и методы лечения опухолей головного мозга

1
Хирургия
Хирургическое удаление опухоли в функционально безопасных пределах под контролем нейронавигации помогает улучшить состояние больного и получить материал для гистологического исследования
2
Лучевая терапия
Радиотерапия и радиохирургия на линейном ускорителе с оптимизацией режима и дозы облучения для уменьшения нагрузки на прилегающие структуры мозга
3
Химиотерапия
Выбор оптимальной схемы химиотерапии обязательно проводится с учетом генетического профиля опухоли
4
Амбулаторное наблюдение
Динамический контроль результатов лечения проводится с регулярными консультациями в клинике и МРТ (МСКТ) каждые 3-6 месяцев
5500 – 6000
операций
Ежегодно проводится в Украине по поводу лечения опухолей головного мозга
Развитие хирургических технологий идет по пути широкого использования новых методов нейровизуализации (фМРТ, МР-трактография) на дооперационном этапе, электрофизиологического мониторинга речевых и двигательных функций во время операции, интраоперационного использования ультразвуковой, КТ и МРТ-диагностики и стереотаксического отслеживания хирургических манипуляций, с целью не только достижения максимальной резекции опухоли, но, главным образом, во избежание послеоперационного неврологического дефицита и инвалидизации пациентов.

Проведение хирургического вмешательства при опухолях головного мозга в первую очередь позволяет достичь внутренней декомпрессии, для уменьшения внутричерепного давления, и получить образец опухолевой ткани, для гистологического диагноза. Это является основным общепризнаным принципом лечения опухолей головного мозга.

Использование современных хирургических технологий в нейроонкологии обеспечивает возможность проведения оперативных вмешательств на тех структурах мозга, которые раньше считались недостижимыми. Кроме нейровизуализирующих технологий, в первую очередь, речь идет о прогрессивных микрохирургических методиках.

К передовым нейрохирургическим технологиям, способствующим повышению радикальности и снижению травматичности хирургического вмешательства, принадлежат хирургические навигационные системы, нейрохирургические микроскопы, лазерные и эндоскопические технологии, а также использование интраоперационной флюоресценции и фотодинамической терапии.
Системы мультимодальной нейронавигации
Это стандарт современной нейрохирургии
Системы нейронавигации позволяют с точностью до 1-2 мм установить локализацию опухоли в головном мозге и проводить контроль движений хирурга в процессе удаления опухоли. Это помогает избежать лишних разрезов, уменьшить размеры трепанации черепа и предотвратить травматизацию мозга.

Кроме этого современные системы мультимодальной навигации позволяют проводить:
1. Совмещение данных различных методов обследования – МРТ, КТ, фМРТ, МР-трактографии и ПЭТ
2. Предоперационное планирование хирургических вмешательств в виртуальном пространстве
3. Видео-мониторинг хирургических манипуляций
4. Обновление данных в процессе операции

Использование нейронавигационных систем связывают с более эффективным, безопасным и полным удалением внутримозговых опухолей, что приводит к увеличению продолжительности жизни пациентов со злокачественными глиомами полушарий большого мозга.

Комбинация методов интраоперационного электрофизиологического мониторинга головного мозга с нейронавигацией позволяет проводить у большинства пациентов тотальную резекцию опухолевой ткани и избегать устойчивого послеоперационного дефицита.

Стереотаксическую хирургическую технику (рамочная навигация) применяют для проведения биопсии, удаления небольших глубоко расположенных внутримозговых опухолей, аспирации кистозного содержимого опухоли, интерстициальной лазерной термодеструкции, внутреннеопухолевой имплантации источников радиоактивного излучения.

Использование лазерных технологий при удалении опухолей головного мозга позволяет обеспечить высокую степень точности лазерно-микрохирургических манипуляций, локальный дозированное воздействие на опухолевую ткань и надежный гемостаз.

Использование лазерных технологий во время удаления опухолей головного мозга позволяет обеспечить высокую степень точности лазерно-микрохирургических манипуляций, локальное дозированное воздействие на опухолевую ткань и надежный гемостаз.

Эффекты лазерного воздействия можно описать как лазерное сечение, лазерная вапоризация, лазерная коагуляция и лазерная термодеструкция. Характер патоморфологических изменений зависит от спектра лазерного излучения, а степень их проявления от интенсивности излучения и времени облучения (суммарной дозы и выходной мощности).

Методика интраоперационной флуоресценции открывает новый путь к решению вопроса увеличения степени радикальности хирургических вмешательств при глиомах головного мозга.

Технология флюоресценции
Позволяет подсветить и безопасно удалить участки опухоли, скрытые в глубине мозга
Методика интраоперационной флуоресценции открывает новый путь к решению вопроса увеличения радикальности хирургических вмешательств при глиомах головного мозга.

В клинической практике наибольшее распространение получила интраоперационная флуоресценция с использованием флуоресцеина натрия и 5-аминоливулиновой кислоты (5-АЛК).

Применение интраоперационной флуоресценции при глиобластомах и анапластических глиомах позволяет визуализировать участки распространения опухоли в глубине мозга, которые нельзя увидеть невооруженным глазом. Технология флюоресценции имеет чувствительность идентификации опухолевой ткани в 91% и помогает провести полное удаление опухолей у 75% наблюдений.

Только ранняя активизация пациента после операции позволяет естественным путем ускорить восстановление
Всегда ли необходимо проходить реабилитацию после удаления опухоли мозга

Основной целью при лечении опухолей головного мозга является сохранение качества жизни пациента и его быстрое возвращение к привычной социальной активности. Поэтому введение мер ранней реабилитации в течение первых 5-7 дней после операции, является стимулом для дальнейшего восстановления после лечения опухоли головного мозга в клинике нейрохирургии.

Ключевыми предпосылками для этого являются:
1. Предотвращение повреждения здоровых участков мозга во время операции.
2. Максимальное сокращение времени пребывания в реанимации или возврат пациента в палату сразу после операции.
3. Вертикализация пациента с первого дня после операции.
4. Надзор нейрореабилитолога и раннее назначение комплекса упражнений по лечебной физкультуре.
5. Отсутствие косметических последствий операции.

Такой подход в нашей клинике обеспечивает благоприятный функциональный, психологический и эмоциональный эффект для пациента и позволяет избежать необходимости в длительной и дорогостоящих реабилитации.
Проведение лучевой терапии достоверно повышает продолжительность жизни
при опухолях головного мозга
Лучевая терапия

Лучевая терапия (радиотерапия) играет ключевую роль после хирургического удаления злокачественных опухолей головного мозга, а также при неоперабельных опухолях глубинной локализации, множественных метастатических опухолях или опухолях, поражающих критические зоны мозга.

Проведение лучевой терапии доказано повышает продолжительность жизни больных на опухоли головного мозга. Рандомизированные исследования показали, что средний срок жизни после хирургического удаления злокачественных глиом при стероидной поддержке составляет 3-6 месяцев, тогда как применение лучевой терапии увеличивает это время до 14-24 месяцев.

Сочетание хирургического лечения с послеоперационной лучевой и химиотерапией у больных с глиобластомой позволяет достичь однолетней выживаемости в 46%, а трехлетней в 18%, среди больных с анапластическими глиомами комбинированное лечение приводит к однолетней выживаемости в 80%, трехлетней в 39% и пятилетней в 18%.

Лучевую терапию проводят с применением рентгено- и гамма-терапевтических аппаратов, линейных ускорителей, систем томотерапии, протонных излучателей. Стандартная доза колеблется от 45 до 60 Грей. Курс радиотерапии может достигать 8-12 недель, в зависимости от величины ежедневной дозы. Современный подход в нейрорадиологии – это гипофракционная радиотерапия, которая позволяет сократить курс облучения до 1-2 недель.

Альтернативу «открытым» хирургическим вмешательствам при опухолях головного мозга составляет стереотаксическая радиохирургия, которую проводят с помощью гамма-ножа, линейного ускорителя или циклотрона путем воздействия на опухолевые очаги излучения высоких доз с минимальным лучевыми «повреждением» смежных мозговых структур.

Метод стереотаксической радиохирургии, применяемый при опухолях, диаметр которых НЕ превышает 3 см, расположенных в глубинных отделах и «критических» зонах мозга, является высокоэффективным как при доброкачественных (невринома, менингиома, пинеалома, аденома гипофиза), так и внутримозговых злокачественных опухолях и метастазах рака.



Химиотерапия

Сложным разделом нейроонкологии является использование химиотерапии, при лечении доброкачественных и злокачественных опухолях головного мозга. Современные химиопрепараты проявляют свою эффективность главным образом в комплексе с хирургическим удалением опухоли и радиотерапией. К сожалению, при глиомах IV степени злокачественности применения антибластических химиопрепаратов не обусловливает достоверное увеличение сроков ремиссии без прогрессирования процесса и значительно повышают стоимость лечения опухолей головного мозга. В этих случаях результативность применения химиотерапии уступает лучевому воздействию на опухоль. Более того, некоторые химиопрепараты могут вызвать резистентность опухоли, что снижает эффективность радиотерапии.

Обязательным условием назначения противоопухолевой химиотерапии является гистологическая верификация опухоли, выявления признаков малигнизации и определения индивидуальной чувствительности. С целью снижения общетоксического воздействия химиотерапии на организм больного в клинической практике используют метод локального введения противоопухолевого агента в ложе удаленной опухоли в виде полимеризированной формы пролонгированного действия (например, препарат Gliadel) или инфузии лекарственного препарата с помощью резервуара Ommaya.

Специального изучения требует проблема иммунологии опухолевого роста и вопросы иммунотерапии (специфической и неспецифической) опухолей головного мозга. Следует отметить, что существующее представление о тотальной иммунодепрессии и целесообразности стимуляции клеток системы иммунитета при злокачественных опухолях не носит универсальный характер и требует принципиальной коррекции.

Необходимо учитывать, что не всегда и не на всех этапах развития опухолевого процесса иммунотерапия может дать желаемый результат (нужны четкие критерии ее применения), а также тот фактор, что опухоль может иметь? огромные потенциальные возможности противостоять иммунному воздействию. Более того, иммуностимулирующие вещества на определенных стадиях развития опухолевого процесса могут ускорять рост опухоли.


Медикаментозная терапия

Основным препаратом, который обеспечивает противоотечный лечебный эффект при опухолях головного мозга является дексаметазон, который в зависимости от характера степени выраженности отека мозга и клинических проявлений внутричерепного давления назначают в дозе от 8 до 48 мг в сутки. В условиях прогрессирующей внутричерепной гипертензии одновременно вводят салуретики (фуросемид и маннитол).


Показатели качества жизни - являются основными критериями оценки эффективности лечения
и важным прогностическим критерием при оценке результатов комбинированной терапии больных с опухолями мозга
Качество жизни при опухолях головного мозга

Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, прогноз для пациентов со злокачественными глиомами остается неблагоприятным. Поэтому обеспечение повышения качества жизни является основной целью лечебных мероприятий с момента установления диагноза. При оценке результативности лечения больных с онкологической патологией показатели качества жизни являются основными критериями оценки эффективности лечения и важным прогностическим критерием последствий.

Качество жизни является интегральной характеристикой физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, включая и субъективное восприятие жизнедеятельности самим больным.

Показатель качества жизни зависит от многих факторов: возраста больного, пола, локализации опухоли, гистобиологических характеристик опухоли, методики лечения и тому подобное. Традиционные методы оценки результатов лечения, такие как данные нейровизуализирующих методов исследования, срок жизни и ремиссии не дают представления о социальных и психологических последствиях лечения.

С целью улучшения показателей качества жизни проводится послеоперационное восстановительное лечение с учетом типа и степени предоперационных и послеоперационных неврологических нарушений, взаимоотношения опухоли с функционально важными зонами и патогистологических характеристик опухоли.

Курс комбинированного восстановительного лечения может включать медикаментозную терапию, лазерную терапию, электростимуляцию, лечебную физкультуру и массаж. Проведена оценка качества жизни, как клинический результат восстановительного лечения, рассматривается в сравнительном аспекте с качеством жизни в дооперационном и в раннем послеоперационном периодах.


Для большинства внутримозговых опухолей головного мозга характерно рецидивирующее течение
Что требует регулярного контроля за состоянием больного, поддержки семьи и психологической помощи
Прогноз

Для опухолей головного мозга характерно рецидивирующее течение. То есть в большинстве случаев несмотря на проведение комбинированной терапии, опухоли головного мозга имеют склонность появляться снова.

Факторами, способствующими удлинению безрецидивного периода и общей продолжительности жизни, являются:
- Низкая степень анаплазии опухоли;
- Молодой возраст пациента (до 45 лет);
- Радикальное удаление опухоли;
- Отсутствие неврологических нарушений в послеоперационном периоде.

Среди всех пациентов, страдающих опухолями головного мозга, лучшие показатели выживаемости наблюдаются у более молодых пациентов (20-44 года) по сравнению с более взрослыми. Средняя продолжительность жизни является кратчайшей при глиобластомах в каждой из возрастных групп, при этом, чем старше является пациент, тем выживаемость меньше.

В среднем при глиобластомах безрецидивный период составляет 14-16 месяцев, при продолжительности жизни 24-28 месяцев. Сочетание хирургического лечения с послеоперационной лучевой и химиотерапией у больных с глиобластомой позволяет достичь трехлетней выживаемости в 18-23%.

При диффузных и анапластических глиомах удается обеспечить увеличение продолжительности жизни до 5-10 лет, при условии проведения полного цикла комбинированной терапии и соблюдения рекомендаций по образу жизни и питания.


Диспансеризация

Больные с опухолями головного мозга подлежат диспансерному учету у онколога (по месту жительства). При злокачественных опухолях КТ / МРТ проводят каждые 3-6 мес., а при доброкачественных – каждые 6-12 мес. В случае рецидива заболевания в каждом конкретном случае решают вопрос о показаниях или противопоказаниях к проведению повторного хирургического вмешательства или адъювантной терапии.

Клиника
внутримозговых
опухолей

Государственное учреждение
«Институт нейрохирургии
им. акад. А.П. Ромоданова
НАМН Україны»

04050 Киев Украина
Платона Майбороды ул., 32

dr.rozumenko@gmail.com

+38 068 126 73 91
+38 044 483 92 92

ПРО КЛИНИКУ














© 2021 rozumenko